Maxillofaciale traumatologie

De onderstaande informatie is naar beschrijving van het handboek voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie;

MKA-chirurgie - Handboek voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

Redactie : prof. dr. B.Stegenga, prof. dr. A. Vissink, prof. dr. L.G.M. de Bont, prof. dr. F.K.L. Spijkervet

© Koninklijke Van Gorcum BV, Assen

De op deze pagina getoonde medisch beeldvorming is gepubliceerd met toestemming van de belanghebbenden

- Anatomie en biomechanica -

Als in meerdere opzichten voor het individu kenmerkend lichaamsdeel, verdient het aangezicht bij traumata ten alle tijde uitgebreide aandacht. Algemeen wordt het hoofd onderverdeeld in de mandibula, het middengezicht en de hersenschedel. De mandibula is het enige vrije bewegende botstuk van het aangezicht. De mandibula articuleert via het linker en rechter temporomandibulair gewricht met de schedelbasis en is omgeven door krachtige spiergroepen, die de verschillende bewegingen mogelijk maken tijdens functies als kauwen, slikken en spreken. De mandibula is het fysiologisch zwaarst belaste botstuk van het aangezichtsskelet. De onderrand van de mandibula bestaat uit een sterke cortex en dichte spongiosa. Hierdoor kan de fysiologische belasting van de mandibula worden weerstaan. Op het corpus mandibulae staat de processus alveolaris met daarin de gebitselementen. Bij fracturen kunnen de botfragmenten van de mandibula door de aangehechte spieren makkelijk disloceren. Bij gedisloceerde fracturen van vooral de betande kaken wordt de gingiva verscheurd en spreekt men van een open fractuur naar intra-oraal. In een dergelijk geval is vrijwel altijd sprake van een occlusiestoornis.

Het middengezicht en de hersenschedel zijn anders gebouwd. Zij bestaan uit een aantal dunwandige holten, versterkt door een skelet van dikkere en sterkere steunzones of pijlers, die de fysiologische  belasting kunnen opnemen. Door deze structuur vormt het middengezicht een soort 'bufferzone', zodat het neurocranium bij aangezichtsletsels minder zwaar wordt getroffen. In het middengezicht grijpen geen grote spierkrachten aan, waardoor het tijdens het normale functioneren minder wordt belast dan de mandibula. Sinds de invoering van diverse verkeersveiligheidsmaatregelen in de laatste decennia (bromfietshelm, veiligheidsgordel, gescheiden dubbelbaanswegen, kooiconstructies in auto's, airbags) is het aantal aangezichtsfracturen veroorzaakt door verkeersongevallen sterk teruggelopen. Daarentegen is het aantal fracturen veroorzaakt door geweldsdelicten, vaak in relatie tot het gebruik van drugs en het overmatig gebruik van alcohol, aanzienlijk toegenomen. Daarnaast zijn sport- en bedrijfsongevallen belangrijke oorzaken van aangezichtsletsels.

- Opvang en diagnostiek -

- Fracturen van het aangezicht -

- Fracturen van de sinus frontalis -

Fracturen van de sinus frontalis komen solitair en combinatie met andere fracturen voor. De behandeling is gericht op anatomische repositie van fracturen van de sinus frontalis voor- en achterwand en behoud of herstel van een goede drainage van de sinus frontalis via de ostea naar de neus in linker en rechter recessus frontalis. Gedetailleerde axiaal computertomografisch onderzoek is nodig om de diagnose te kunnen stellen. De behandeling geschiedt bij voorkeur via een coronale benadering. Als sprake is van scheuren in het dura mater door dislocatie van vooral de achterwandfracturen, dienen deze in samenwerking met de neurochirurg te worden gesloten voordat de sinus frontalis kan worden gereconstrueerd. Soms is de schade van de sinus frontalis zodanig, dat alle slijmvlies volledig moet worden verwijderd en de sinus volledig wordt opgevuld met autoloog bot (obliteratie) of dat de sinus-frontalisachterwand wordt verwijderd en de sinus onderdeel wordt gemaakt van schedelinhoud (cranialisatie). Als de sinus frontalis anatomisch kan worden gereconstrueerd wordt alleen loshanged slijmvlies zorgvuldig verwijderd om mucocélevorming in de sinus frontalis te voorkomen. Zo nodig worden via de neus links en rechts drains aangebracht naar de sinus frontalis om goede drainage naar de neus te garanderen.

- Neus- en orbita fracturen -

Men onderscheidt (1) solitaire neusfracturen, (2) naso-orbitale fracturen en (3) naso-orbito-ethmoïdale fracturen. Solitaire neusfracturen beperken zich tot de neusbeenderen, al of niet doorlopend in het benige en kraakbenige neusseptum. In geval van een naso-orbitale fractuur verloopt de fractuur naar lateraal tot in het mediale deel van orbita. De meest uitgebreide neusfractuur is de naso-orbito-ethmoïdale fractuur, waarbij het gehele interorbitale botskelet naar dorsaal geponst staat, waardoor het neusbeen, de sinus frontalis, de mediane orbitaranden en -wanden, met inbegrip van het os lacrimale en het ethmoïd zijn gefractureerd. Tevens moet men bedacht zijn op fracturen van het lamina cribrosa, waardoor de reukfilamenten verlopen. Ten gevolge van fracturen in de frontomediale schedelbasis kan cerebrospinale liquorrhoe optreden. Altijd is het mediale ooglidsysteem met zijn aanhechting (mediale canthus) bij deze letsels betrokken, maar ook het traanbuizensysteem en de orbita-inhoud.

Neusfracturen behoren onlosmakelijk tot de middengezichtsfracturen. In Nederland worden neusfracturen meestal door Keel-, Neus- en Oorartsen behandeld. Als een neusfractuur onderdeel uitmaakt van meervoudige letsels van het aangezicht, vindt vaak de multidisciplinaire behandeling plaats, waarbij met name het inwendige van de neus door de KNO-arts wordt behandeld. Klassieke symptomen bij neusfracturen zijn scheefstand of intrusie. De patiënt klaagt over neusobstructie en heeft een bloedneus. Zwelling of laceraties moeten verdenking op een neusfractuur doen rijzen. Bij een impressie van de neuswortel (zadelneus), maar vooral bij posttraumatische telecanthus (vergrote afstand tussen de mediane ooghoeken) moet worden gedacht aan een naso-orbitale dan wel een naso-orbito-ehtmoïdale fractuur. Om eventuele neusfracturen, met of zonder dislocaties, vast te stellen vindt na inspectie het klinisch onderzoek plaats door met duim en wijsvinger het neusskelet te palperen en op mobiliteit te controleren. Pijn, mobiliteit en crepitatie vormen aanwijzingen voor een fractuur van het neusskelet. Inwendige inspectie van de neus met behulp van een neusspeculum kan informatie opleveren omtrent een neusspetumfractuur, een septumhematoom of slijmvlieslaesies. Een septumhematoom moet direct ontlast worden, omdat anders de kans op necrose van het kraakbenige neusseptum groot is met als gevolg een blijvende zeer moeilijk te herstellen septumperforatie.

Bij een blow-out fractuur is sprake van een fractuur van de orbitabodem en/of mediane orbitawand. Vaak treedt hierbij verplaatsing van een deel van de orbitainhoud naar de sinus maxillaris en/of neus op. De blow-outfractuur ontstaat doordat een stomp voorwerp de oogkas recht van voren treft en een drukverhoging veroorzaakt die op de zwakste plek (de orbitabodem en/of mediane orbitawand) een fractuur (de orbitabodem en/of mediane orbitawand) een fractuur veroorzaakt. Door toename van het orbitavolume en herniatie van orbitainhoud naar de sinus maxillaris en/of het ethmoid en de neus kan enophthalmus optreden. Voorts kan diplopie optreden door mechanische obstructie van oogspieren, traumatisch uitval van oogspierzenuwen, laagstand van het oog en hematomen of oedeem in of tussen de oogspieren. Op de coronale CT beelden is de dislocatie van botstukken en verplaatsing van orbitainhoud naar de sinus maxillaris of neus goed te visualiseren.

Gesloten, niet-gedisloceerde neusfracturen behoeven geen behandeling. Bij gedisloceerde, open dan wel gesloten, fracturen is behandeling wel geïndiceerd, het liefst direct (binnen 24-48 uur), maar in ieder geval binnen 10 dagen. Na deze periode kan een incorrecte stand, met zijn bezwaren zoals neusobstructie, alleen nog door secundaire osteotomie en littekencorrectie worden behandeld. Gesloten behandeling van neusfracturen bestaat uit repositie met behulp van een elevatorium of met neusrepositietangen. Bij de repositie grijpt één bek van de repositietang in een neusgang aan en de andere bek aan de buitenkant van dezelfde neusgang op het neusskelet. Een andere mogelijkheid is dat met één bek in de ene neusgang en de andere bek in de andere neusgang het neusskelet wordt gericht onder voortdurende controle van de vorm met duim en wijsvinger. Om terugvallen van de fractuurdelen te voorkomen worden beide neusgangen getamponneerd, waarna de neus wordt afgeplakt met pleisters en voorzien van een individueel aangepast gipskap. De tampons werden na 5 dagen verwijderd. De gipskap wordt al bescherming tegen onbedoelde dislocerende krachten nog minimaal 2 weken gedragen. Ook naso-orbitale fracturen kunnen gesloten worden behandeld, zoals hierboven beschreven.

- Fracturen van het zygomacomplex -

Bij een trauma lateraal tegen het gelaat wordt vaak het os zygomaticum als meest prominente botstuk getroffen Voorbeelden van een dergelijk trauma zijn een val op de zijkant van het hoofd, een vuistslag en het gelijktijdig koppen van een bal door twee personen. Als het trauma iets meer naar dorsaal aangrijpt kan de arcus zygomaticus worden ingedrukt. Het vroegtijdig herkennen van deze fracturen is zeer belangrijk, omdat zowel bij zygomafracturen als bij orbitawandfracturen functiestoornissen, zoals diplipie, kunnen optreden die later moeilijk of niet meer zijn te corrigeren. Een fractuur van het zygoma kan bovendien een beperkte bewegelijkheid van de onderkaak tot gevolg hebben door inklemming van de processus coronoideus en mag ook om deze reden niet over het hoofd gezien worden. Bij elk blauw oog moet men rekening houden met de mogelijkheid van een zygomafractuur of orbitawandfractuur, zeker als een relatie bestaat met een vrij heftig trauma.

Zygomafracturen komen in vergelijking met mandibula en maxillafracturen frequent voor. In geval van zygomafracturen zijn vrijwel altijd fracturen aanwezig ter plaatse van de arcus zygomaticus, de sutura frontozygomaticus, de orbitabodem, de caudale orbita rand en de crista zygomatico-alveolaris. Meestal treedt een verbreking, een verbuiging of een rotatie van de verbindingen van het zygomacomplex met de omgevende botstukken op, met een verplaatsing van het jukbeen in toto. Een fractuur van het botstuk zelf treedt zelden op.

Een zygomafractuur wordt diagnostisch gekenmerkt door een scala van symptomen, die solitair of in combinatie aanwezig kunnen zijn. Bij inspectie direct na het trauma ziet men in geval van dislocatie een afvlaking van de wangcontour aan de getroffen zijde. Dit symptoom is het duidelijkst waarneembaar indien de patiënt van craniaal wordt geïnspecteerd, waardoor men langs de contour van het gelaat kijkt. Op een later tijdstip wordt de afvlakking meestal gemaskeerd door oedeem en/of hematoom van de wang. Onder een dergelijke zwelling kan een forse afvlakking verborgen liggen, die na het verdwijnen van de zwelling zeer ontsierend kan zijn. Frequent ontstaat een monocle hematoom, in het bijzonder van het onderste ooglid. De oorzaak daarvan is een bloeding vanuit de fracturen in de orbitabodem, de infra-orbitale rand en vanuit de verscheurde omliggende weke delen.

De oogleden van de patiënt zijn meestal zo sterk gezwollen, dat het oog aan de getroffen zijde vaak niet geopend kan worden. Bij onderzoek moeten de oogleden van elkaar worden geduwd, zodat kan worden gecontroleerd of de oogbewegingen in een bepaalde richting achterblijven bij die van het oog aan de gezonde zijde. Deze bewegingsbeperking kan veroorzaakt worden door een inklemming van de oogspier, een parese of paralyse van een oogspierzenuw, bloedingen en/of oedeem.  Ook kan op deze wijze worden bepaald of een laagstand van de bulbus oculi bestaat. Meestal is een subconjunctivale ecchymossis aanwezig, die vaak beperkt blijft tot het laterocaudale kwadrant. Tevens wordt gecontroleerd of de patiënt een gestoorde visus en met name diplopie heeft. Diplopie kan veroorzaakt worden:

• laagstand van het oog door caudale verplaatsing van de orbitabodem of door prolaps van het orbitale vet in de sinus maxillaris.
• hematomen en/of oedeem tussen de oogspieren
• inklemming van bepaalde oogspieren
• uitval van oogspierzenuwen

Epixtaxis (neusbloeding) is een frequent optredend verschijnsel, dat niet altijd veroorzaakt wordt door een neusfractuur, doch door een bloeding vanuit de sinus maxillaris als gevolg van fracturen van de sinuswanden. Meestal blijkt de patiënt een hypo- of anesthesie van de betreffende wang, neus en bovenlipshelft te vertonen ten gevolgde van inklemming van de n. infra-orbitalis. Deze subjectieve  hypo- of anesthesie kan worden geobjectiveerd door met een scherpte naald het verzorgingsgebied van de n. infra-orbitalis te testen. Bij palpatie is vergelijking met de orbitaranden aan de niet getroffen zijde een goed testmiddel. Bewegingen van de onderkaak kunnen bij zygomafracturen beperkt zijn door het vastlopen van de processus coronoideus  tegen het gedisloceerde zygoma. Bij intra-oraal onderzoek is de occlusie bij een solitaire zygomafractuur ongestoord. Wel is vaak een onderbreking te voelen en/of een hematoom te zien te plaatse van de crista zygomatico-alveolaris. De indicaties tot het instellen van operatieve therapie zijn:

• diplopie, ten gevolge van verplaatsing van de oogbol en/of spierinklemming
• sensibiliteitsstoornis van de n. infraorbitalis
• beperking in het bewegingspatroon van de onderkaak door inklemming van processus coronoideus en m. temporalis
• esthetische stoornis (afvlakking van de wangkoon); men moet hierbij vooruitkijken: door oedeem kan een afvlakking van de wangkoon immers in eerste instantie worden gemaskeerd
• steps duidend op dislocatie

- Le Fort fracturen -

De Franse chirurg René le Fort publiceerde in 1901 zijn, tot op de dag van vandaag geaccepteerde, op proeven met kadavers gebaseerde indeling van middengezichtsfracturen. Zij laten zich volgens bepaalde vaste lijnen karakteriseren. Deze fractuurindeling wordt in de praktijk nog steeds gehanteerd. In het algemeen hebben de fracturen tegenwoordig echter een meer verbrijzeld karakter, mede als gevolg van de toename van hoge snelheidsletsels. De indeling volgens Le Fort verschaft echter nog steeds een, weliswaar globale doch duidelijke definiëring van middengezichtsfracturen.

- Le Fort I -

Een lage horizontale fractuur van de maxilla, die in het algemeen ontstaat ten gevolge van een trauma dat ter plaatse van de bovenlip aangrijpt. De fractuur verloopt horizontaal door de maxilla op een niveau dat vlak boven de wortelpunten van de gebitselementen is gelegen. Het losgelaten segment bevat de processus alveolaris, het palatum, het onderste deel van de wanden van de sinus maxillaris en de linker en rechter processus ptergoideus.

- Le Fort II -

Deze fractuur bevat de neus en het maxillacomplex. Deze fractuur ontstaat ten gevolg van een trauma centraal op het bovenste deel van het middengezicht ten hoogte van neuswortel. Hierdoor treden fracturen op van de neusbeenderen en de maxilla. De fractuur verloopt beiderzijds door het traanbeen, de orbitabodem en de caudale orbitarand, ongeveer door of naast de sutura zygomaticomaxillaris en vervolgens naar dorsaal langs de laterale wand van de sinus maxillaris en links en rechts ongeveer halverwege door de processus ptergoideus tot in de fossa ptergygopalatina.

- Le Fort III -

Een fractuur van de bovenkaak, neus en linker en rechter zygomacomplex. Deze fractuur treedt op als de kracht van het trauma zo groot is geweest, dat het gehele middengezichtsskelet van zijn schedelbasisverankering is losgelaten. De Le Fort III fracturen verlopen meestal door of in de omgeving van de sutura zygomaticofrontalis, nasofrontalis, door het etmoïd en door het sphenoïd aan de basis van de processus pterygoideus.

- Dento-alveolaire fracturen -

Als een patiënt met dento-alveolair letsel zich (telefonisch) meldt of wordt aangemeld, moet allereerst worden gevraagd naar de toedracht van het ongeval, het type letsel en de leeftijd van de patiënt. Bij een avulsie van een blijvend gebitselement moet deze bij voorkeur, eventueel na voorzichtig afspoelen, direct in de mond worden teruggeplaatst. Als terugplaatsing niet mogelijk is, moet het gebitselement in een fysiologische zoutoplossing of in melk worden bewaard. Als de patiënt zich elders bevindt moet deze, mits er geen andere ernstig letsel wordt vermoed, met spoed worden gezien. Bij een patiënt met een dento-alveolair letsel kan men vrijwel altijd volstaan met intra-orale röntgenopnamen, zoals de tandfilm en de occlusie opname. Hierop kan de mate van wortel afvorming worden beoordeeld en een eventuele wortelfractuur of luxatie worden aangetoond. Bij lipverwonding kan de aanwezigheid van glazuurpartikels of andere corpora aliena in de weke delen worden uitgesloten.

De meest voorkomende oorzaken voor dento-alveolaire traumata zijn botsingen, valpartijen en verkeers-, gewelds- en sportongevallen. Een predisponerende factor is een grote sagittale overbeet in combinatie met een incompetente lipsluiting. De bovenincisieven worden het meest frequent getroffen. In het melkgebit worden vaak luxaties gezien, terwijl in het blijvende gebit ongecompliceerde glazuurdentinefracturen het meest frequent voorkomen. De piekincidenties liggen in de leeftijdsklassen van 2-4 jaar en 8-10 jaar. Bij jongens wordt twee keer zo vaak een dentoalveolair letsel gezien als bij meisjes.

Bij letsel van het steungevende bot kan onderscheid worden gemaakt tussen fracturen van de alveole, fracturen van de processus alveolaris en fracturen van de maxilla en mandibula. Een partiële fractuur van de alveole gaat meestal gepaard met luxaties van gebitselementen, waarbij een dislocatie en/of avulsie van het element optreedt. Bij palpatie en testen op mobiliteit van het geluxeerde element beweegt de labiale alveolewand mee. Men spreekt van een verbrijzelingsfractuur van de alveole. Vaak zijn in dit soort situaties ook enkele gebitselementen geavulseerd. Afhankelijk van de de mate van verbrijzeling hebben de bij de fractuur betrokken gebitselementen een betere of slechtere prognose. Losse botfragmenten die niet meer aan het periost zijn gehecht moeten worden verwijderd.

Bij een fractuur van de gehele processus alveolaris is vaak sprake van verplaatsing van enkele gebitselementen "en bloc". Bij palpatie van de betrokken gebitselementen valt het op dat een deel van de processus alveolaris meebeweegt. Door röntgenologisch onderzoek worden de mate van dislocatie en de relatie tussen fractuurlijn en de gebitselementen zichtbaar. Bij de behandeling van letsel van het steungevende bot wordt gestreefd naar repositie en fixatie van de gebitselementen, waarbij het gefractureerde deel van de alveolewand of processus alveolaris wordt mee gefixeerd met een rigide spalk gedurende een periode van zes tot acht weken.

- Fracturen van de onderkaak -

Fracturen van de onderkaak kunnen worden ingedeeld naar hun lokalisatie. Dit zijn, in volgorde van voorkomen fracturen van de (1) processus condylaris (collum en capitulum mandibulae), (2) mediane en paramediane mandibula, (3) angulus mandibulae, (4) corpus mandibulae, (5) ramus mandibulae en (6) de processus coronoideus. Bij de diagnostiek van fracturen van de onderkaak is door de afwijkende stand van de fractuurdelen een gestoorde occlusie het meest opvallende symptoom. Daarnaast kan sprake zijn van een hematoom in de mondbodem, buccale omslagplooi en huid rondom de fractuur, beperkte mandibulaire beweeglijkheid, crepitatie in het fractuurgebied, circumscripte zwelling en vaak uitvalsverschijnselen in het verzorgingsgebied van de n. alveolaris inferior bij mandibula fracturen in het traject van de canalis mandibulae.

Soms is sprake van verwonding van de huid of verscheuring van de gingiva in het fractuur gebied. De patiënt heeft de neiging de mond wat open te houden als gevolg van pijn bij bewegen of slikken waardoor speeksel, soms door verkleurd, afvloeit. De onderste gelaatshelft is soms asymmetrisch ten gevolg van zwelling en soms mede door dislocatie van de fractuur delen. Bij niet al te uitgesproken zwelling kan een discontinuïteit van de onderkaakrand worden gepalpeerd. Druk op de kin in de richting van de fractuur (asdruk) of druk ter plaatse van de linker en rechter kaakhoek (compressie) veroorzaakt pijn in de fractuurregio.

Bij intra-orale inspectie kunnen slijmvlieslaesies van de gingiva en mucosa en hematomen  linguaal en buccaal ter hoogte van de fractuur zichtbaar zijn. In het bijzonder hematomen in de mondbodem zijn nagenoeg pathognomonisch  voor een fractuur van de mandibula als gevolg van verscheuring van het periost in dit tegen een direct trauma beschermd gebied. Abnormale onderbrekingen in de continuïteit van de tandboog en occlusie stoornissen zijn meestal goed te herkennen. Door inwerking van diverse kauwspieren zijn proximale fragmenten meestal craniaalwaarts en distale fragmenten naar caudaal verplaatst. Daarnaast bestaat vrijwel altijd verplaatsing in transversale zin. Mobiliteit van aanwezige fracturen kan worden vastgesteld door de breukdelen vast te pakken en ten opzichte van elkaar te bewegen. Aangezien dit zeer pijnlijk is, wordt deze manipulatie alleen toegepast als de diagnose voordien niet duidelijk is. Voor het bevestigen dan wel stellen van de definitieve diagnose is naast de CT ook het orthopantomogram van belangrijke waarde.

- Panfaciale fracturen -

Onder een panfaciaal letsel wordt een conglomeraat van fracturen verstaan, waarin meerdere van de volgende structuren betrokken zijn; de neus, de ethmoïden, de orbitae, zygomata, de maxilla en de mandibula. Vaak is sprake van ernstige dislocatie en verbrijzeling van het benige skelet, met uitbreiding naar hersenschedel en het benige gehemelte. Naast het klinische onderzoek is voor een adequate diagnostiek van panfaciale letsels gedetaillerde CT diagnostiek onmisbaar. Feitelijk omvat de diagnostiek en behandeling van panfaciale letsels alle aspecten van het hierboven beschrevene.

De behandeling van panfaciale letsels vergt een strakke protocollaire benadering. Vrijwel altijd wordt begonnen met het op elkaar afstemmen van onder- en boventandboog. Fracturen van het corpus mandibulae worden vervolgens gereponeerd en gefixeerd. Daarna worden fracturen in linker en rechter opstijgende tak van de mandibula gereponeerd en gefixeerd. Om de verticale dimensie van het gelaat terug te kunnen vinden, is het bij panfaciale fracturen vaak noodzakelijk ook fracturen van het collum mandibulae te reponeren en te fixeren. Vervolgens wordt, afhankelijk van de mate van verbrijzeling, eerst het naso-orbito-ehtmoidale complex gereponeerd en aan het neurocranium gefixeerd, dan wel eerst het zygomacomplex gerestaureerd, te beginnen bij de jukbogen. Eventueel noodzakelijke bottransplantaten voor reconstructie van de orbitawanden worden direct aangebracht. Reconstructie van het faciale skelet wordt vervolgens op het Le Fort I-niveau voltooid door het complex van maxilla en mandibula aan de rest van het middengezicht te fixeren. Directe behandeling van panfaciale fracturen met uitvoerig vrijleggen van de fractuurplaatsen, gebruik van interne fixatietechnieken en directe toepassing van bottransplantaten, maakt een anatomische reconstructie mogelijk en vermindert de morbiditeit. Secundaire reconstructieve procedures voor het herstel van malocclusie, reconstructie en enophthalmus en reconstructie van de weke-delen-deformiteiten zijn daarna zelden meer noodzakelijk.

- Fractuurgenezing -

Ongestoorde botgenezing is het doel van iedere fractuurbehandeling, waarbij snel, anatomisch en functioneel een bevredigend herstel van het bot wordt nagestreefd. De morfologie van botgenezing kent meerdere verschijningsvormen. De breukspleet kan direct worden overbrugd door uitgroei van Haverse kanalen haaks op de breukspleet (primaire botgenezing) of indirect door callusvorming (secundaire botgenezing). Afhankelijk van de mate van stabiliteit en mechanische invloeden gedurende de genezing ontstaat veel of weinig callus.

Direct na het trauma ontstaat een lokale, niet-bacteriële gemedieerde, ontstekingsreactie van de goed doorbloede omgevende weke delen. Deze reactie is het gevolg van beschadigingen van vaatwanden en resulteert in de vorming van oedeem en het uitreden van leukocysten en ontstekingsmediatoren. In het corticale bot in de directe omgeving van de fractuur is de doorbloeding, die normaal via het periost en de Haverse kanalen verloopt, sterk verminderd. Dit resulteert in het afsterven van osteocyten en daarmee het necrotiseren van corticaal bot aan weerszijden van de fractuur. Osteoclasten ruimen dit necrotiserende bot op. Ook het periost en het beenmerg in de directe omgeving van de fractuur sterven af door verminderde doorbloeding.

Na deze necrotische fase start de fractuurgenezing door revascularisatie vanuit de omgevende weke delen en het nog resterende vitale periost. De instroom en proliferatie van vooral mesenchymale cellen vanuit de omliggende weefsels is van groot belang, omdat deze cellen de potentie hebben zich te differentiëren tot fibroblast, chondrocyt, spiercel of osteoblast. Dit proces is afhankelijk van het effect van lokale weefselfactoren, zoals de mate van doorbloeding en de tijdens de onstekingsfase vrijkomende specifieke groeifactoren.

Het voornaamste uitgangspunt voor het verkrijgen van een optimale fractuur genezing in het maxillofaciale gebied is een goede anatomische repositie en stabiele fixatie. De botgenezing verloopt dan primair, hetgeen na enkele weken tot maximaal twee maanden in een stabiele en normaal belastbare situatie resulteert. Naast een goede fixatie zijn ook lokale factoren, de leeftijd en de soort beschadiging van invloed op de snelheid van de genezing. Als geen goede anatomische repositie wordt verkregen of de stabilisatie van de fractuur onvoldoende is, verloopt de botgenezing secundair via de vorming van callus.

In het algemeen genezen fracturen in het maxillofaciale gebied in relatief korte tijd zonder complicaties vanwege de goede doorbloeding van het fractuur gebied, de mogelijkheid tot het aanbrengen van een stabiele fixatie en de beperkte mechanische belasting.